Name, Anschrift, Telefon des Geschädigten (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnumer

Unfallort, Straße, Unfalldatum und Uhrzeit (Pflichtfeld)

Name, Anschrift des Unfallgegners

Amtliches Kennzeichen Unfallgegner

Polizeiliche Aufnahme (Tagebuchnummer)

Unfallzeugen

Kfz finanziert/Leasing (wenn ja, wo?)

Gutachter bereits beauftragt (wenn ja, welchen?)

Hatte der PKW Vorschäden?

Eigene Kaskoversicherung (Versicherungsunternehmen/Versicherungsnummer)

Rechtsschutzversicherung (Versicherungsunternehmen/Versicherungsnummer)

Personenschaden (wer wurde verletzt - Name, Anschrift)

Wenn ja bitte Arzt/Krankenhaus angeben

Unfallschilderung/Skizze (ggf. gesondertes Blatt verwenden)

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